医药大咖会系列之眼科用药顶级专家沙龙纪要【安信医药马帅团队】

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眼科用药的分类:眼科用药是一个很大的市场,所谓“金眼科,银外科,不好不坏干内科”,最顶尖的医生在选择医疗行业时会选择眼科。整个眼科分三大块:手术、激光、药物治疗。药物治疗是眼科业务的重要组成部分,用药整体上分十几大类,不同级别医院可能会用到不同级别的药。

(1)抗感染类药物内容最多,包括抗菌、抗病毒、抗真菌药物。比如喹诺酮类1代到4代都涉及眼科用药产品;糖皮质激素在眼科领域使用也比较广泛,并且级别越高的医院对于糖皮质激素的使用越精越专;非甾体类抗炎药、人工泪液的制剂在眼科的应用都比较广泛,非甾体类抗炎药相比糖皮质激素甾体类抗炎药,安全性更好,用量相对比较大。

(2)抗青光眼类用药。青光眼是一种慢病,在最初眼压升高的时候主要通过药物来降低眼压,逐渐在药物控制不好的时候才接受手术和激光的治疗,要求早发现、早诊断、早治疗。在控制眼压阶段,一种药物作用不佳,还需考虑两种、三种联合使用。

(3)其他还包括抗变态反应(抗过敏)药物、角膜修复药物、散瞳药、以及当前比较热门的抗视觉疲劳的防控类药物(包括处方药和非处方药)。

(4)眼底病抗VEGF(抗新生血管类)药物,药品类别不多,但越高级的医院使用越多。从2006年的雷珠单抗开始,到2011年的阿柏西普、2013年康柏西普的上市,使抗新生血管类药物在眼科得到了极大的应用,为很多以前眼科无法治疗的疾病提供了治疗机会。比如抗 VEGF药物有助于新生血管型青光眼患者的血管消退,为医生进一步手术赢得了非常好的环境。另外,抗VEGF药物还可以用于眼底黄斑变性,现在这个疾病的患病比例越来越高。以前使用阿瓦斯汀(超适应症运用),目前已有三四种药物可使用。这类药物在越高级的医院使用量越大。

(5)免疫抑制剂、眼科的局麻药、减充血剂等四五种药物也在眼科临床上使用。

同仁医院是国内和国际都比较知名的医院,现在眼科就最少分成十三个亚专业。最低级别的卫生院可能只有一个五官科,既包括眼睛又包括耳鼻喉的治疗;一二级医院根据级别不同,诊疗和手术能力也不同。同仁医院是一家综合性的医院,但是眼科和耳鼻喉科在国际国内都是领先水平,眼科用药能占到医院总体用药的20%左右。在其他的综合医院,比如朝阳医院、友谊医院,可能仅仅占到2­%到4%。眼科用药从使用方法、到使用的适应症等都需要较高的专业性。

近视防控:近视防控是现在比较热门的话题,习总书记几年前明确提出青少年近视防控关乎到国家未来。根据北京市东城区的调查显示,小学毕业近视的比例占到47%,初中毕业近视的比例占74%,高中毕业近视的比例达到90%。青少年近视防控的形势相当严峻,现在很多地方政府把降低青少年近视的比例列为政府工程,比如要求一年降低0.5pct.。但是如果现在 教育体制本身不改变的话,近视就会源源不断地加大、不会减少。青少年近视防控里有一个金标准,要求青少年应有足够的户外运动时间,每天应户外运动两个小时。如果这点做不到,近视基本上是不可避免的。尽管近视发病机制中有遗传因素造成的,但更多是环境因素造成的。当金标准难以实现,只能靠医学来矫正,主要通过药物或器械进行矫正。

(1)器械:OK镜(角膜塑形镜)这些年逐渐通过临床的验证得到了医生的认可,同时社会公众对其认知也越来越高。五年之前,很多人反对使用OK镜,因为每天摘戴的操作可能会对眼睛造成感染,严重的话可能造成病毒感染。但是现在OK镜摘戴有更科学的一套培训机制(包括家长培训、患儿培训等),使得操作更加卫生,再加上医院的定期复查,使对角膜的损害(感染的风险)降到最低,逐渐OK镜已经成为现在预防近视的一个最主流的方法。

(2)药物:19世纪就有人提出用阿托品来防控青少年的近视,在近十几年,大家逐渐认同了低浓度阿托品在近视防控中的一些作用。有大量的循证(一级证据)证实了低浓度 (0.01%浓度)阿托品可以明显延缓近视的过程。但是到目前为止,国内还没有相关准字号药品的上市。十几年前有很多眼科医院的制剂室在自行配置低浓度阿托品,把以前高浓度(1%)阿托品,稀释一百倍,降到了0.01%,用于青少年近视防控。目前,从新加坡国立眼科医院和其他国外的很多循证证据来看,0.01%浓度的阿托品在青少年近视防控领域应该有很好的运用前景,是目前最好的干预青少年近视防控的药物,可能将来会产生国药准字的产品,现在个别地区已经有自己的院内制剂(院内制剂必须经过省级药监部门批准,一般不允许跨省进行调拨,互联网医院的诞生可能使院内制剂低浓度阿托品在使用上有更好的发展)。

低浓度阿托品与OK镜对比:OK镜属于三类医疗器械,已经取得了准入资格,循证证据充分证明有效延缓近视。现在来看,OK镜和低浓度阿托品的协同使用,可以更好地控制近视的发展。低浓度阿托品现在在市场上没有正式准字号药品,更规范的是OK镜,到处可以买到,低浓度阿托品主要是医院自配,或通过其他渠道(比如互联网医院)来购买。从循证证据看,两者协同可以更好地控制眼轴的增长。目前这两个产品的市场空间足够大,以同仁医院为例,一年验光量是40万,可是仅仅配出去不到5千副OK镜。一方面,OK镜价格相对比较高;另一方面,宣传推广普及也还需加强。未来无论是OK镜还是低浓度阿托品,在市场上都有非常好的应用前景。

干眼症:干眼症的患者比例非常大,北京大概是23%。其中,女性患者数量大于男性,与激素分泌等有关,也与目前电子设备的频繁使用有很大关系。人工泪液的制剂有很多种,比如纤维素衍生的产品、含甘油的产品、透明质酸钠(玻璃酸钠)制品、卡波姆制剂、以及聚乙二醇、聚丙醇这类制剂。同仁医院这些制剂都有,临床医生会根据干眼症的轻重、分型使用不同类型的制剂。从总的原理上讲:(1)干眼症制剂首先要使患者缓解症状,主要是缓解干涩、甚至引起的头痛等症状;(2)进一步要保护眼角,提高视觉的质量;(3)根据眼病的不同,可能会用到局部抗炎药、非甾体抗炎药,严重的可能用到糖皮质激素,不同类型的可能还会用到免疫抑制剂(环孢素A等)。

市场上还有很多非处方类的药物,比如一些网红眼药水号称抗疲劳,实际上可能就是一个减充血剂,只是改善了症状。这些药物以及一些中药制剂在循证证据上远不如低浓度阿托品。

眼底病:眼底病是皇冠上的明珠,十三个亚专业中难度最大的是眼底病。同仁医院从1886年开始到现在,在眼底病方面一直有很好的继承。眼底病主要通过激光、手术、药物三种方式治疗,眼底病的药物治疗相对来说比较薄弱。理论上讲,在没有抗VEGF药物之前,对于黄斑水肿等,使用曲安耐德比较多,属于超说明书使用。曲安耐德是一个长效的甾体类抗炎药,把注射剂直接通过稀释后打到眼底,曲安耐德制剂等使用是不得已而为之的。2006年的雷珠单抗是具备里程碑意义的,后续进一步有了阿柏西普、康柏西普,使眼底病的治疗走上更高水平。对于黄斑水肿、中央静脉堵塞、脉络膜新生血管来说,由于疾病的发病机制并不是很清楚,这几种抗VEGF药物都是治标不治本。尽管只是治标,但是中国人口基数大,能给这类人群提供很好的治疗,这类药物将有非常好的运用前景。越高级的医院,这类药使用越多,患者信任度越高,医院积累更多的临床经验,进而形成了一个良性的进程。

对眼科创新药的认知:除抗感染、抗VEGF、非甾体类的、糖皮质的、抗变态的、青光眼的、散瞳的、角膜修复的、减充血剂、免疫抑制剂等药物外,另外,同仁医院王院长最近在研究一个青光眼药物。现在青光眼药物治疗主要通过两个途径:减少房水的生成,增加房水的排出。王院长发现青光眼的人群中很多有颅内压降低的症状,如果提升一定的颅内压,升高颅压是否可以适当降低房水的压力(眼内压),如果成功研发,这个药物也很有前景。其他的药物从前景上看比较有限,青光眼用药和白内障用药领域如果有突破,都将是革命性的。

Q:低浓度阿托品可以长期用于延缓深度近视吗?

A:目前证据是先连续用两年,三个月复查一次,观测这个过程中是否能真正把近视延缓下来。如果成功控制住,可能会降低使用频次,最开始是一天一次,每天晚上睡觉前点一滴, 如果延缓效果较好,会逐渐地降低用药频次。用0.01%阿托品相对简单,现在临床证据很充分,不良反应相对比较低,两年以后停用反弹比较小,是很好的一个方式。

Q:如果不能使用OK镜且不考虑低浓度阿托品,深度近视还有其他控制手段吗?

A:每天要求孩子室外活动,向远处看,可以控制近视。

Q:如果持续使用阿托品会有什么问题?两年之后如果再发展还能继续使用吗?最长可以使用多久?

A:台湾最高可以用到18岁,新加坡推荐是15岁。现在还有一个方法,在使用两年以后,停药大约一年,然后再用两年。目前循证证据表明,用两年可以延缓近视进展60%,年龄最大的可以用到18岁。副反应方面证据非常好,但是禁用于青光眼。不良反应主要有散瞳作用引起的畏光,如果晚上滴,早晨部分孩子怕光,需要用遮阳帽遮上或戴眼镜,另外有可能会造成结膜充血,但是更严重的副反应比较少。

Q:低浓度阿托品用两年停一年是为了减少不良反应发生吗? 

A:低浓度阿托品使用过程中有可能造成睫状肌调节功能的失去,长期人为松弛之后睫状肌难以紧张起来,停一年是为让其恢复到本身的调节功能。阿托品浓度越大,调控得越好,但是反弹也越大,0.01%的浓度是风险和获益的平衡点,停药以后晶状体调节能力的恢复程度较好。

Q:OK镜能戴到什么时候,有没有副作用?OK镜和阿托品如何结合使用? 

A:OK镜最担心的副作用是细菌病毒的感染,要求做好相应的流程和卫生,定期(三个月一次)去医院去检查,发现问题及时解决,基本上副作用可控。OK镜和阿托品的配合使用,是先用低浓度阿托品滴眼液,5­-15分钟以后戴上OK镜。如果OK镜本身已经达到了近视延缓的目的,单独使用OK镜即可。如果单独使用OK镜仍然控制不了近视度数的加深,再增加低浓度阿托品。

Q:低浓度环孢素治疗干眼症的适用人群占比情况如何?

A:环孢素用于干眼症的治疗是基于干眼症的严重程度,用于中重度干眼症合并眼部炎症,环孢素主要用于干眼症的抗炎治疗。干眼症分为黏蛋白缺乏型、泪液动力异常型、混合型、水液缺乏型等,医生根据指南进行治疗。比如说对黏蛋白缺乏型的可能局部用糖皮质激素或免疫抑制剂。混合型和黏蛋白缺乏型的干眼症患者可能涉及环孢素的使用,这两种占比不超过20%。

Q:如果低浓度阿托品真正上市后,从医院或者医生角度有多大动力卖准字号的药而不是继续卖各个医院配的制剂?

A:制剂室是从五六十年代开始,七八十年代后制剂室的业务在各个医院开展得很兴旺。因为市场贫乏,医院如果不做制剂,无法在市场上买到,此外院内制剂也有相当大的盈利空间。但是实际上,医院的制剂室与现在生产企业的GMP标准是有差距的,安全性也不够。从安全性来看,很少医院真正能做到眼药GMP要求的洁净级别,难以对医疗质量负责。如果低浓度阿托品市场上已有很成熟的产品,医院就不愿意做安全性低、没有太大盈利空间的药。这些年医院制剂室逐渐在退出市场,国家层面也在执行倒逼机制。安全性比盈利性重要得多,大多数医院更看重社会效益,一旦因为一个制剂造成要害事故,对医院损失更大,因此大多数医院制剂都在萎缩。

Q:环孢素滴眼液治疗干眼症在大陆适用范围或比例情况? 

A:从临床实际用药来看,主要还是普通的人工泪液(比如透明质酸钠、聚乙二醇)占主流。相对来说环孢素是一个比较高级的药,几年前主要用于角膜移植以后的抗排异,这几年在抗干眼症治疗上使用,但和玻璃酸钠类相比用药比例较小。患者对干眼症的认知相对比较弱,干眼症的人群很大,就诊比例相对小,患者偏向于买一些非处方药解决一部分问题,另外严重的干眼症患者主要是根据指南要求来用药(人工泪液、抗炎药、免疫抑制剂等)。对于同仁医院这类级别的医院,未来环孢素滴眼液用量可能会增加。

Q:低浓度阿托品的院内稀释方法如何?对生产操作要求高吗? 

A:主要看制剂室的水平,首先得符合滴眼剂用水的要求。有些医院直接把阿托品注射剂进行稀释,理论上讲是不规范的,所以最后也不可能成为标准制剂。眼科制剂有自己的配方,与普通注射剂不一样。现在市场上已经没有阿托品滴眼剂,只有阿托品滴眼凝胶,不可能把凝胶稀释成低浓度的眼药水,只能从注射剂稀释,注射剂的标准比眼药标准要差一些,制剂室用注射剂稀释成滴眼液严格上讲是一个不规范的操作。

Q:医生通常会选择什么样的滴眼液用以缓解视疲劳?

A:现在制剂主要有两类:一类是单剂量包装的滴眼液,没有防腐剂;另一类是多剂量包装的滴眼液,存在防腐剂的问题,同时存在获益与风险问题,既要抑制病菌生成,又要减少对角膜的侵蚀。防腐剂的浓度要保证获益最大,风险最低。长期使用滴眼液的话,没有防腐剂的滴眼液一定是最佳选择,但是价格更高。

Q:一般医生判断是否需要使用环孢素滴眼液是基于什么标准? 

A:更多还是考虑症状情况,角膜科医生根据不同的分型、不同的严重程度,给出相应的处方。无论是用环孢素还是用甾体类抗炎药,医生都是根据经验和指南来使用。

Q:为什么阿托品只有新加坡和台湾使用,其他国家和地区不用? 

A:从某种程度上讲,中国是世界第一近视大国,和整个教育体制有关。无论是台湾还是新加坡,都采用和中国相似的儒家教育,青少年近视问题更突出,这导致了这些国家和地区对这类药物研究更为深入,相对来说欧洲的近视问题较为缓和。

2020-07-28 10:07:32

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